Page 19 - Orvosoktatás - Aki a szívizom incfartust túlélte

KARDIOVASZKULÁRIS PREVENCIÓ ÉS REHABILITÁCIÓ
DR. SIMON ÉVA, DR. SIMON ATTILA
6. ábra. Rehabilitáció során diagnosztizált új társbetegségek
végzett boka-kar index alapján perifériás érbetegségre. Ennél
is nagyobb figyelmet érdemlő és a korai halálozást jelentősen
befolyásoló adat, hogy 94 betegnél az akut szakban nem ismert
malignus ritmuszavar
33
szívelégtelenség került felismerésre, ezek a betegek így máris
megkaphatták a komplex egyénre szabott terápiát. Annál a 69
39
provokálható ischaemia
betegnél pedig, akinél malignus ritmuszavar, illetve provokál-
94
szívelégtelenség
ható ischaemia derült ki, további aktív kardiológiai kezelés
vált szükségessé, az ismételt katéteres beavatkozások, illetve
147
perifériás érbetegség
ICD-kezelés alanyai lettek. Több esetben rehabilitációról ke-
IGT/IFG/diabetes mellitus
170
rültek betegek transzplantációs listára.
020406080 100 120140 160 180
Általános tapasztalat szerint az akut infarktust ellátó inté-
zetben a nagy forgalom miatt nincs idő a megkezdett terápia
optimalizálásának kivárására, a kívánt nyugalmi szívfrekvencia
és a tünetmentesség elérésére.
Az adatbázisban szerepel a betegek gyógyszeres terápiá-
200 méternél alacsonyabb teljesítőképesség, amely egy mozgásá-
ban, mindennapi aktivitásában jelentősen korlátozott betegcso-
ja. A jelenlegi fejlesztés eredményeképpen lehetőség van az
akut szak terápiájának áttekintésére, „átemelésére”, ezért már
portot jelez, ahol egyrészt lényegesen nagyobb ápolásra, egyé-
nem szükséges minden gyógyszert újként rögzíteni. A 7. ábra
ni erőnlétfejlesztésre van szükség, másrészt a törékeny betegek
alapján megállapítható, hogy a betegek nagyon jó arányban
nagyobb arányánál számíthatunk komplikációk megjelenésére.
megkapják az „evidence based medicine” alapján a szükséges
Kerékpár ergométeren vagy járószalagon összesen 83 betegnek
pozitív eredménye volt. Ezek a betegek profitálnak legnagyobb
gyógyszereket. A rehabilitáció során átadott ismeretek adják
a reményt, hogy a betegek együttműködése, adherenciája hosz-
mértékben a korai rehabilitációs programban való részvételből,
hiszen a legtöbbször panaszmentes betegnél az insztent reszte-
szú távon is eredményre vezet.
nózis, az inkomplett revaszkularizáció, illetve a koszorúér-be-
Motiváció az eredményes szekunder prevencióhoz
tegség progressziója ezen a módon mutatható ki. A 30 napon be-
lüli halálozás fő veszélyeztetettjei időben ismételt aktív kórházi tizált, II. típusú cukorbetegségre, 147 betegnél pedig az el-
kezelésben részesülhetnek. Másrészt a betegek edzésprogramja, A rehabilitációs programon kapott motiváció függvénye, hogy
mindennapi tevékenységi szintjének meghatározása úgy tervez- a betegek az őket ért sokkoló hatás után a későbbiekben ho-
hető, hogy a beteg el tudja kerülni a szívizom vérellátási zavarát. gyan lesznek képesek visszatérni a korábbi életük színterére.
19
A rehabilitáció kapcsán felállított új diagnózisok jelentő- Az életminőségük megtartásához vagy javításához szükséges
ségét mutatja a 6. ábra. Az adatbázisban szereplő 2073 beteg aktivitást a későbbiekben csak akkor képesek megőrizni, ha
közül 170 beteg esetében derült fény korábban nem diagnosz- a rehabilitációs team motiválni tudja őket. Ismert adat, hogy
7. ábra. A rehabilitációból távozáskor javasolt gyógyszerek gyakorisága
statin/egyéb lipidcsökkentő 1957
ASA 1951
béta-blokkoló 1783
clopidogrel 1715
ACE 1530
diuretikus 708
antidiabetikum 447
kalciumantagonista 341
aldoszteronantagonista 255
tartós nitrát 240
ARB 233
direkt trombininhibitor 148
rövid nitrát 76
egyéb 1413
0 200 400 600 800 100012001400 160018002000
NFR FEKVŐBETEG REHABILITÁCIÓS ADATBÁZIS
16
Motiváció az eredményes szekunder 8. ábra. Tréningen való részvétel módja gondozási feladatokra. A jövő kérdése, hogy a beteg földraj-
zi közelségében lévő és most alakuló járóbeteg-rehabilitációs
prevencióhoz részlegek hogyan tudnak részt vállalni a gondozás feladatában.
Az NSZR adataiból láttuk, hogy jelenleg az arra alkalmas
csoportos gimnasztika 1540
A rehabilitációs programon kapott motiváció függvé- ergometria EKG nélkül 681 betegek csupán 49%-a kapott rehabilitációs programra ajánla-
nye, hogy a betegek az őket ért sokkoló hatás után 556 tot és közülük mindössze 7,7% vette ezt igénybe. Kérdés, mi
a későbbiekben hogyan lesznek képesek visszatérni egyéni torna magyarázza ezt a meghökkentősen alacsony számot. A 10. ábra
a korábbi életük színterére. Az életminőségük meg- ergometria EKG-val 242 erre magyarázat lehet. Ebből kiderül, hogy a betegek elsöprő
tartásához vagy javításához szükséges aktivitást a ké- Nordic walking 50 többsége, a vizsgálati csoportban 89%-uk, a kórházi kardioló-
sőbbiekben csak akkor képesek megőrizni, ha a re- úszás/víz alatti torna 37 gusára hallgat. Csupán 6%-uk figyel a gondozó kardiológusra
habilitációs team motiválni tudja őket. Ismert adat, egyéb 403 és a maradék néhány százalékra hat az egészségügyi szaksze-
hogy a szorongó, depressziós vagy arra hajló beteg 0 200 400 600800100012001400 16001800 mélyzet, illetve más szakterület orvosa. Nagy a felelőssége tehát
más egyéb kedvezőtlen hatások mellett nem meri a kórházi kardiológusnak, többek között az intervenciós kar-
vállalni a fizikai aktivitás rendszeres végzését sem gében a küldő orvosaikhoz kerülnek, nem kerülnek diológusnak a beteg döntésének segítésében.
[10]. A 8. ábra jelzi azokat a változatos mozgásformá- át a rehabilitációs osztályok/részlegek gondozásába.
kat, melyeket az egyes centrumok lehetőségeiktől Az adatok alapján erre nekik kapacitásuk nincs. Az in- Limitáció
a szorongó, depressziós vagy arra hajló beteg más egyéb ked-
függően alkalmaznak. Csoportos vagy egyéni moz- vezőtlen hatások mellett nem meri vállalni a fizikai aktivitás
tervenciós kardiológusok hasonló okok miatt nem
gáskezelésben minden beteg részesül. A fokozottan törekedhetnek kiterjesztett gondozási feladatokra. Adataink elemzését számos tényező korlátozta. Ezek közül a leg-
rendszeres végzését sem [10]. A 8. ábra jelzi azokat a változatos
A jövő kérdése, hogy a beteg földrajzi közelségében
veszélyeztetett betegeknek rendelkezésére áll a mi- mozgásformákat, melyeket az egyes centrumok lehetőségeiktől fontosabb az alacsony betegszám volt, illetve az a tényező, hogy
nimumfeltételek között szereplő monitoros tréning, lévő és most alakuló járóbeteg-rehabilitációs részle- nem tudtuk igazolni, hogy a rehabilitációra kerülő betegcsoport
függően alkalmaznak. Csoportos vagy egyéni mozgáskezelés-
melynek alkalmazása szívelégtelen és/vagy malignus gek hogyan tudnak részt vállalni a gondozás felada- alapvetően egyezik-e a rehabilitációra nem kerülő többséggel.
ben minden beteg részesül. A fokozottan veszélyeztetett bete-
ritmuszavarra hajlamos betegeknél nélkülözhetetlen. tában. Nem tudtuk, hogy a magasabb iskolai végzettségű, tanulás iránt
geknek rendelkezésére áll a minimumfeltételek között szereplő
Bizonyított, hogy a hirtelen halál esélye megfelelő monitoros tréning, melynek alkalmazása szívelégtelen és/vagy nyitottabb, vagy az átlagosnál betegebb, rosszabb funkcionális
Az NSZR adataiból láttuk, hogy jelenleg az arra al-
tréningkörülmények között nem nagyobb, mint a tü- malignus ritmuszavarra hajlamos betegeknél nélkülözhetetlen. osztályba sorolható betegeket juttattak inkább programba. Így
netmentes magas rizikójú személyek között. kalmas betegek csupán 49%-a kapott rehabilitációs
Bizonyított, hogy a hirtelen halál esélye megfelelő tréningkö- a mért eredmények általános kiterjeszthetősége is korlátozott.
programra ajánlatot és közülük mindössze 7,7% vette
rülmények között nem nagyobb, mint a tünetmentes magas NSZR-FRA figyelmet érdemlő eredményei
A vizsgált adatbázisból információt kaptunk a betegek ezt igénybe. Kérdés, mi magyarázza ezt a meghök- • jelenleg az akut regiszterben szereplő betegek mindegy
rizikójú személyek között.
további sorsáról. A 9. ábra mutatja, hogy a betegek kentősen alacsony számot. A 10. ábra erre magya- 9%-áról vannak adataink
A vizsgált adatbázisból információt kaptunk a betegek to-
legnagyobb része, éppen fele a háziorvos további el- vábbi sorsáról. A 9. ábra mutatja, hogy a betegek legnagyobb • a vizsgált 2073 betegnél 483 új diagnózis került felisme-
rázat lehet. Ebből kiderül, hogy a betegek elsöprő
lenőrzése alá került. 37%-ot irányítottak a gondozó többsége, a vizsgálati csoportban 89%-uk, a kórházi résre és kezelésre
része, éppen fele a háziorvos további ellenőrzése alá került.
kardiológushoz és 10%-ot továbbra is az intervenci- 37%-ot irányítottak a gondozó kardiológushoz és 10%-ot to- • 160 betegnél pozitív terheléses teszt történt
kardiológusára hallgat. Csupán 6%-uk figyel a gon-
ós kardiológus gondozott. A betegek tehát többsé- dozó kardiológusra és a maradék néhány százalék-
vábbra is az intervenciós kardiológus gondozott. A betegek te- • 67 beteget további intézeti szakellátásra irányítottak
hát többségében a küldő orvosaikhoz kerülnek, nem kerülnek • A mozgásterápia végzése nagy szórásokat mutat az egyes
át a rehabilitációs osztályok/részlegek gondozásába. Az adatok intézetek között
alapján erre nekik kapacitásuk nincs. Az intervenciós kardio- • meghatározó mértékben a kórházi kardiológus határozza
lógusok hasonló okok miatt nem törekedhetnek kiterjesztett meg a beteg döntéseit.
9. ábra. Követés a rehabilitációs programból való távozás után 10. ábra. A betegek figyelme, tanácsok követése
207; 10% 56; 3% 56; 3% 3; 0%
2; 0% 130; 6%
40; 2%
762; 37%
eü. szakszemélyzetre
nincs adat gondozó kardiológusára
gondozó
kardiológusához háziorvosára
háziorvosához kórházi kardiológusára
intervenciós más szakterület orvosára
kardiológusához nincs adat
1048; 50% 1842; 89%
17